文 / 俞中元 浙江省中醫(yī)藥研究院主任中醫(yī)師

　　魏玉橫(1719~1772)，名之琇，號(hào)柳洲，為名醫(yī)，又為詩人。其醫(yī)著為輯錄各家名醫(yī)醫(yī)案，編成《續(xù)名醫(yī)類案》,收入《四庫全書》。晚清著名溫病學(xué)家王孟英將魏氏在《續(xù)名醫(yī)類案》中之評(píng)批、按語等選輯而成《柳洲醫(yī)話》。至今醫(yī)界賞用之一貫煎，見錄于《柳洲醫(yī)話》中。

俞中元認(rèn)為”醫(yī)為仁術(shù)“在當(dāng)下仍有很大的現(xiàn)實(shí)教育意義

　　魏氏在編纂《續(xù)名醫(yī)類案》時(shí)且當(dāng)仁不讓，收入己案近百則，筆者亦將之輯集，反復(fù)閱讀，頗有所得。當(dāng)代安徽名醫(yī)王任之先得我心，他云：“曾從《續(xù)名醫(yī)類案》輯出他的幾十個(gè)病案，……無論內(nèi)傷外感、男婦小兒，一般多用一貫煎出入為治，真是運(yùn)用得非常自如。他的經(jīng)驗(yàn)，使人得到啟發(fā)。”[1]

　　筆者曾統(tǒng)計(jì)《續(xù)名醫(yī)類案》中魏氏醫(yī)案，共107則，其中用養(yǎng)陰生肝法有89則。除卻所稱“養(yǎng)青(肝)湯”之組成未明，有6則外，共83則。該法之用藥較為集中，依次是枸杞(80/83)、地黃(78/83，其中生地55/83、熟地51/83)、麥冬(62/83)、北沙參(48/83)、瓜蔞仁(30/83)、川連(25/83)。其余常加入者有生苡仁(15/83)、當(dāng)歸(12/83)、川楝(11/83)、棗仁(11/83)、白芍(12/83)。

　　從以上統(tǒng)計(jì)看來，養(yǎng)陰生肝一法，枸杞、地黃幾乎每方必用，且有單以此兩味用重劑峻補(bǔ)肝陰獲效者。與此兩味常用者是麥冬、沙參。此四味與一貫煎同，但是此外常伍用者是瓜蔞、米仁、川連，而非當(dāng)歸及川楝子。

　　1、內(nèi)傷雜病，多由肝病所致

　　魏氏在治療吳性全瘍癥案中云：“明者遇內(nèi)傷癥，但求其本，則其標(biāo)可按籍而稽矣。此天地古今未泄之秘，《內(nèi)經(jīng)》微露一言曰：‘肝為萬病之賊’六字而止。似圣人亦不欲竟其端矣。殆以生殺之柄，不可操之人耳。余臨癥數(shù)十年，乃始獲之，實(shí)千慮之一得也。世之君子，其毋忽諸。”[2]綜觀魏氏在《續(xù)名醫(yī)類案》中所論之醫(yī)話，及自列之醫(yī)案，均以治肝為主。此案已在該書之末，故至此王孟英氏對(duì)魏氏有一總體評(píng)價(jià)：“此玉橫案。余謂外感由肺而入，內(nèi)傷從肝而起。魏氏長(zhǎng)于內(nèi)傷，此言先得我心。惟各門附案，悉用此法，豈生平得意在此，而欲獨(dú)豎一幟耶。”[2]

　　從魏氏運(yùn)用此法以治內(nèi)外婦兒各科病癥。確與肝之生理、病理有關(guān)。因肝主疏泄，氣血之正常運(yùn)行賴其調(diào)節(jié)，而其所主經(jīng)絡(luò)上聯(lián)巔頂，下絡(luò)陰器，旁與脾胃相鄰，又與心包同屬厥陰，故其疏泄失常則氣機(jī)乖舛，或上逆，或下迫，或橫犯脾胃，或竄入心包。魏氏案中屬于氣機(jī)上逆者分別見于嘔吐、吐血、衄血、膈、喘、呃逆，及目、耳、鼻、喑等門;下迫者分別見于痢、瘧痢、下血、疝、懸癰、痃癖及婦科病的經(jīng)水、崩漏、產(chǎn)難等門;橫犯者分別見于脅痛、腹痛等門;竄入心包者分別見于厥、癲癇等門。

　　2、重視肝體，主張補(bǔ)養(yǎng)肝陰

　　肝臟體陰而用陽，肝主疏泄，此為其用。一般醫(yī)家治肝，大都注意其用，善用疏肝理氣之品，如四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等。但魏氏著眼于肝臟體陰，以為眾多疏泄失調(diào)之證，乃由肝體失養(yǎng)，從而影響肝用。故不宜僅知疏泄，不知培本;培本之治，又須著重養(yǎng)陰，即使癥似陽虛，其實(shí)亦由陰虛為主，由肝陰不足，不能涵養(yǎng)肝陽，遂失疏泄之用。故治宜補(bǔ)養(yǎng)肝陰入手，使肝體有養(yǎng)，則肝用自如，不疏泄而疏泄。即使虛實(shí)夾雜，標(biāo)本兼治，仍宜補(bǔ)養(yǎng)肝陰為主，稍予疏泄。

　　如胃痛，多由肝木犯胃土所致。由胃脘虛寒，肝木乘犯，或則肝氣郁滯，橫逆犯胃，固然不少見，歷代醫(yī)家論者已多。但高鼓峰、呂用晦《醫(yī)宗己任編》中卻有驗(yàn)案，一稱“此肝痛也，非胃脘也，其病起于郁結(jié)生火，陰血受傷，肝腎枯干，燥迫成痛”，一稱“蓋火郁肝血燥耳”。其識(shí)見已不落通套，魏氏將之收錄入《續(xù)名醫(yī)類案?心胃痛門》，但對(duì)兩氏所擬滋水清肝飲(書中改稱滋水生肝飲)，則以為未能對(duì)癥，稱“予早年用此，卻不甚應(yīng)，乃自創(chuàng)一方，名一貫煎。……可統(tǒng)治脅痛、吞酸、吐酸、疝瘕，一切肝病。” [2]滋水清肝飲乃六味地黃湯再加柴胡、白芍、梔子、棗仁、歸身。從魏氏強(qiáng)調(diào)補(bǔ)養(yǎng)肝體，不僅對(duì)茯苓、澤瀉、丹皮、柴胡，而且對(duì)山萸肉，亦視屬戒忌之品，認(rèn)為有損肝陰。他在《續(xù)名醫(yī)類案?目》病門中黃履素一案內(nèi)有夾注：“山萸味酸，肝開竅于止目。經(jīng)云：肝病者毋多食酸。凡肝腎病，皆不宜此三味，不惟目也。” [2]三味，即除了山萸肉以外，指茯苓、澤瀉。

在方回春堂從醫(yī)多年的俞中元藏有歷代中醫(yī)名家經(jīng)方等書籍

　　又如疝氣癥，一般醫(yī)家多責(zé)之于肝陽虛，而魏氏于疝癥證治另有見解。他治療其子魏鉽十歲時(shí)疝痛發(fā)作，“忽蹲地，以拳柱其腹，宛轉(zhuǎn)不能語。察其面青”，急用杞子大劑以補(bǔ)肝陰，用少量川楝以疏肝止痛，“煎服，下咽立愈。” [2]他平素常取生地、甘杞、沙參、麥冬、川楝、米仁治疝癥，數(shù)劑即愈。他說：“凡疝癥，雖有寒濕痰氣之殊，余所愈多以此方，捷如桴鼓。蓋癥雖不一，而病屬厥陰則一也。要之肝木為病，大抵燥火多而寒濕絕少也。”[2]

　　又如一般治厥逆，多注重于陽虛。而魏氏有以補(bǔ)肝腎陰而獲效。如《厥》門中治療顧氏女，“目閉口張，挺臥僵直，呼喚不應(yīng)，湯水不入，……面死白殺青，牙齦迸紫血，亦已凝洹，令曳其四肢尚軟”，若遇其他醫(yī)家，則易選溫陽救逆。而魏氏以為是“此陰亡陽越之厥”，用“熟地二兩，杞子一兩，沙參、麥冬各五錢，急煎濃灌”，“初時(shí)藥不能下，以簪撬灌，久之入咽有聲”，以后能起坐，前方減半，加蔞仁二錢，八劑痊愈[2]。

　　養(yǎng)陰生肝法，書中每門從前輩少用視之，似為常法外變法，但該法散見于各門獲效，可信此法之適應(yīng)癥者確非少見，應(yīng)予通曉。

　　在診病認(rèn)癥上，魏氏強(qiáng)調(diào)腹診虛里，以窺見是否肝腎陰虧，值得注意。書中吳厚先治薛氏子案后魏氏按：“凡治小兒，不論諸癥，宜先揣此穴，若跳動(dòng)甚者，不可攻伐。以其先天不足故也。幼科能遵吾言，造福無涯矣。此千古未泄之秘也。珍之!貴之!”[2]不僅治小兒，即如治楊氏子，二十歲，行將待斃。魏氏在診治中，當(dāng)觸摸“至臍下若有物筑筑然振手，解衣視之，狀如百錢梗起”，有以為是積糞。魏氏認(rèn)為積糞是不會(huì)跳動(dòng)的，“此緣誤下誤消，傷其本元，肝腎之氣不藏，亙亙奔突，經(jīng)所云動(dòng)氣是也。”用熟地、杞子、麥冬、當(dāng)歸、肉蓯蓉，遂得下黑糞而大獲轉(zhuǎn)機(jī)[2]。

　　3、陰虛之因，遺傳誤治房勞

　　肝陰虧損之所以多見，從魏氏醫(yī)案中探尋，可得崖略。許多患者本人稟賦即腎水素虧，肝火自旺，孫文垣既有治丁耀川長(zhǎng)姐患暈厥[2]，又有治其母病甚在二陰案[2]，魏氏聯(lián)想及之，認(rèn)為“此女之病，稟母氣也。予常見父母有病者，其子女亦多有之。茲病厥亦肝病也。”[2]

　　而更多的肝陰虧損是由醫(yī)者誤治所致。如偶染風(fēng)寒，醫(yī)者表散太過，則會(huì)致風(fēng)火上炎，陰液虧損。吳孚先治盧敬庵案中有“傷風(fēng)誤表必成勞”之語，魏氏首肯之，按語云“損由外感而成者甚多” [2]。又如前舉治楊氏子，因“誤下誤消，傷其本元”[2]，亦可為代表。再《膈》門中魏氏用養(yǎng)陰生肝法治愈之5案及診為絕癥之2案，都由前醫(yī)用香燥太過，以致肝陰虧，肝火上逆所致[2]。

　　再則，由房事而致傷陰。如《嘔吐》門，“倪首善，年未二十，稟賦甚弱，早婚得吐病”[2]，《泄瀉》門，“褚某，年二十四五，新婚數(shù)月，忽病泄瀉”[2]，《目》門，一二十歲青年患雀盲，乃問其是否得之于新婚后，“因戒其房幃撙節(jié)，否則再發(fā)，成廢人矣。”[2]又如《脅痛》門治范康侯，以為“幸子青年，稟賦厚而未婚，故僅若此，否則不可言矣。”[2]

　　4、肝無補(bǔ)法，誤卻眾多醫(yī)家

　　魏氏自舉之醫(yī)案，是從正面介紹滋陰生肝之有效，他又常借評(píng)析前輩醫(yī)案之失時(shí)，從反面闡明此法之重要。他在治范康候案中云：“原其誤人之始，只‘肝無補(bǔ)法’四字。遂使千萬生靈含冤泉壤?；蛞允枭⒊蓜?，香燥成膈，或以攻伐成鼓，或以辛熱成癰。其于變癥，筆難盡述。”[2](魏玉橫之后仍流行此說，如成書于清代咸豐年間的趙術(shù)堂《醫(yī)學(xué)指歸》[3])今僅舉明季以來兩大家以為例。

　　如張景岳，喜用溫?zé)嵯阍铮涫в谥谓鹗仙賸D嘔吐案可為代表，該婦吐劇時(shí)且厥脫，平素胸脅痛，張氏總印定此癥“多屬胃寒”，直至用滋陰輕清之品獲效，才明白“復(fù)有火癥若此者”。“自后凡見嘔吐，其有聲勢(shì)涌猛，脈見洪數(shù)，癥多煩熱者，皆以此法愈之。”魏氏評(píng)議：“以‘多屬胃寒’，及‘自后’二字觀之，張生平于此誤亦不少矣。”[2]此一批評(píng)，諒起張氏而問之，亦當(dāng)韙之。

　　又如孫文垣所治各案，多為肝陰虛者，魏氏一一點(diǎn)明，但亦常指出有治不及彀者。如治韓約齋子?jì)D案，“每怒動(dòng)則夜臥不安，如見鬼魅，小水淋瀝，今又大便秘結(jié)，腹中疼痛，腰胯脹墜，如生產(chǎn)狀，坐臥不安。因痛而脈多不應(yīng)指。孫曰：此肝經(jīng)郁火所致，法當(dāng)通利。”用桃杏仁、山梔仁、青皮、檳榔、枳殼等。雖然大便通，痛脹減。但魏氏認(rèn)為：“此亦治標(biāo)耳，非滋水生肝，病何能已。”即此郁火乃由肝陰虛所致，僅治標(biāo)，不治本，病根總在[2]。

　　5、養(yǎng)陰生肝，主要用藥分析

　　魏氏養(yǎng)陰生肝，枸杞視為第一要藥，所治各案均不離此。如前舉治魏鉽疝氣案，藥僅兩味，重用枸杞，而輕用川楝子。

　　為使肝陰有養(yǎng)，因肺陰、腎陰與肝陰有承制、生化關(guān)系，故魏氏又常取用沙參、麥冬、二地。沙參、麥冬乃清肺金，一則可以生腎水，一則可以制肝木之火旺。因“乙癸同源”，故用枸杞每伍用地黃。視火熱之多少，或僅取生地，或僅取熟地，或生熟地齊用。他以為一般人不知曉用養(yǎng)陰生肝法，是畏用地黃、杞子之故，“舉世咸畏之如虎，緣本草謂地黃膩而杞子”[2]。當(dāng)然于此，還是王孟英按語較為持平：“不知二地之不膩，乃脾肺火燥之體，非脾肺虛寒之人也。”總要對(duì)癥而論[2]。

　　肝陰虛又常會(huì)致邪實(shí)，即肝火與痰熱。最常見者是痰熱，如孫文垣治白仰云眷屬案中魏氏有夾注：“木熱流脂，斷無肝火盛而無痰者，不必責(zé)諸胃也。”[2]魏氏主張宜予邪有出路。故瓜蔞仁為常用之品。如治張建東妻案，用養(yǎng)陰之品以外，又強(qiáng)調(diào)：“必用蔞仁，乃可以服”。乃由前醫(yī)誤投“參、術(shù)、姜、附既多，非此莫能解也。”[2]又如治李韞玉母，邪熱入里傷陰，魏氏用養(yǎng)陰兼以通下，案末強(qiáng)調(diào)：“計(jì)服蔞仁斤許”，可見祛痰熱之重要[2]。瓜蔞、紅花、甘草三味組成之方，明代迄今名醫(yī)用之者伙，王孟英且認(rèn)為魏氏一貫煎由此悟出[2]。

　　生苡仁，亦為清熱祛痰之品，因乏潤(rùn)滑之性，故魏氏雖用之，但不及蔞仁用之廣泛。

　　至于清火熱，魏氏強(qiáng)調(diào)用黃連。在治療老母脅痛、吐血，病由肝火上逆之故，“雖在寒月，必使加黃連于養(yǎng)榮之劑，以抑之使其下降潛伏，自無痛沸之患矣。” [2]治療宗親德吾，肝火上逆，食即嘔吐獲愈后，或問：“老人陽氣衰微，君常與黃連，得毋過乎?曰：老人陽虛，出自何說?” [2]看來無問老幼，有火逆者均可用黃連。只是每劑黃連用量較輕，有時(shí)且加姜炒。

　　川楝子，雖亦有苦寒清瀉肝火之用，但魏氏大都用于肝火竄犯作痛者，如胃痛、脅痛、疝痛都不離此味。

　　還有棗仁，多用于陰血不足，兼見下血者。如《痢》門張龍文案[2]，《下血》門趙正為妻案[2]，且與白芍同用。當(dāng)是兩味酸斂止血。魏氏治崩漏時(shí)，重用熟地、枸杞、當(dāng)歸三味，謂：“余此方催生，則用當(dāng)歸;止崩，則用棗仁;甚者杞、地俱倍之。凡治百余婦人，無不神驗(yàn)。”[2]

　　參考文獻(xiàn)

　　1 王宏毅，王. 百年百名中醫(yī)臨床家·王任之.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：145頁

　　2 淸·魏之琇.續(xù)名醫(yī)類案(影印本). 北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：907，908，452，414，506，506，54，251，77，51，225，51，83，77，347~349，143，156，418，462，462，139，225，463，459，51，635，462，286，348，186，299，627

　　3 清·趙術(shù)堂. 醫(yī)學(xué)指歸. 上海：上海科技出版社，1982：